OFICINA DEL COMISIONADO LABORAL

Denuncia de violación a la ley laboral

Parte 1. Denunciante (puede ser un individuo o su representante)

Llene este formulario si desea denunciar violaciones de las leyes laborales (horas y salarios, trabajo de menores, compensación de trabajadores, o leyes sobre mantenimiento de nóminas, registros y datos) por parte de un empleador que afecta a todos los empleados o a un grupo particular de empleados que trabajan para ese empleador. Si solo está reclamando salarios que se le deben a usted, y no desea denunciar una o más violaciones de leyes laborales por parte de su empleador que también afectan a otros trabajadores, llene el formulario DLSE Form 1 (Informe Inicial o Reclamo) http://www.dir.ca.gov/dlse/Forms/Wage/Spanish.pdf para presentar un reclamo de salario individual en vez de este formulario.

Parte denunciante

Nombre del denunciante

Apellido

Si necesita intérprete, indique idioma :

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono de casa

Celular/Otro Tel

Correo Electrónico

Si usted es un defensor, o está siendo representado por un abogado u otro defensor, ingrese la información de su defensor y organización:

Información del defensor:

Nombre del defensor

Nombre de la organización

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono de casa

Celular/Otro Tel

Correo Electrónico

Parte 2. Empleador Denunciado

Nombre del negocio

Nombre

Apellido

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

Si desconoce la dirección, ¿Cuál es el cruce más cercano?

Teléfono

Número total de empleados

Tipo de negocio

Tipo de entidad

Otra Explicación

Nombre del dueño

Nombre y título del encargado

Ubicación del Negocio

Dirección

Ciudad

Código postal

Si desconoce la dirección, ¿Cuál es el cruce más cercano?

¿Sigue el empleador operando su negocio allí?

Sí

No sé

Horario de negocio

Número total de empleados

¿El empleador tiene cobertura de compensación al trabajador?

Sí

No sé

¿Existe un contrato con el sindicato?

Sí

¿Involucra su trabajo obras públicas?

Sí

Número de placa del vehículo del empleador

Parte 3. Horas de trabajo y salari

¿Usted trabajó o sigue trabajando para el empleador?

Sí

Fecha de Inicio

Ultimo día de trabajo (si aplica)

Renunció

Despedido

Sigue trabajando

¿Fue el empleador quien decidió el comienzo del día laboral para los empleados?

Sí

No sé

Si la respuesta es “sí”, ¿A qué hora?

¿Decidió el empleador qué día se iniciaba la semana laboral?

Sí

No sé

Si la respuesta es “sí”, ¿Qué día de la semana?

DomingoLunesMartesMiércoles JuevesViernesSábado

¿Cuál es el horario normal o estándar de trabajo para los empleados durante la semana? Provea su mejor estimación del número de horas trabajadas cada día, desde la hora de inicio hasta la hora de salida. (Si no trabajó/no trabajaron en horarios normales, no conteste lo siguiente y pase a la próxima pregunta.)

Ingrese las horas y minutos en el formato ##:##, por ejemplo: 09:30 o 12:45

Domingo

Hora de Inicio

AMPM

Hora de Salida

AMPM

Horas Trabajadas

Lunes

Hora de Inicio

AMPM

Hora de Salida

AMPM

Horas Trabajadas

Martes

Hora de Inicio

AMPM

Hora de Salida

AMPM

Horas Trabajadas

Miércoles

Hora de Inicio

AMPM

Hora de Salida

AMPM

Horas Trabajadas

Jueves

Hora de Inicio

AMPM

Hora de Salida

AMPM

Horas Trabajadas

Viernes

Hora de Inicio

AMPM

Hora de Salida

AMPM

Horas Trabajadas

Sábado

Hora de Inicio

AMPM

Hora de Salida

AMPM

Horas Trabajadas

Número Total de Horas Trabajadas en la Semana

¿Se trabaja en diferentes horarios o en horarios irregulares de tal forma que no se puede proveer un horario estándar de trabajo?

SíNo

Si la respuesta es “Sí”, describa brevemente de la mejor manera posible los diferentes horarios u horas de trabajo irregulares.2

¿A qué horas regularmente se toman los empleados el receso programado para comer?

Hora de Inicio

AMPM

Hora de Salida

AMPM

No hay una hora regular programada para comer

¿Cuánto dura generalmente el receso designado para comer de los empleados?

MinutosHoras

¿Quién decide el horario de trabajo? Nombre completo y cargo/título

¿Con qué frecuencia le pagan?

Diariamente	Bi-Semanal (Cada dos semanas)
Semanalmente	Semi-Mensual (Dos veces al mes)
Mensualmente

¿Qué día(s) se le paga?

Por ejemplo: Cada segundo viernes, o los días 1 y 15 del mes.

¿Quién le paga a los empleados? (Nombre completo y cargo/título)

¿Se les paga por hora a los empleados?

SíNo

Si la respuesta es “sí”, ¿Cuánto? $

Por (describa la unidad)

Varía (explique)

¿Se les paga a los empleados una cantidad fija de sueldo (o salario) sin importar el número de horas trabajadas?

SíNo

Si la respuesta es “sí”, ¿Cuánto? $

DiariamenteSemanalmenteMensualmenteBi-Semanal (Cada dos semanas)Monthly

Varía (explique)

¿Se les paga a los empleados por pieza?

SíNo

Si la respuesta es “sí”, ¿Cuánto? $

El pago por pieza varía (explique)

POR (describa la unidad)

¿De qué forma se les paga a los empleados?

Cheque	Dinero en efectivo
Ambos: cheque y dinero en efectivo	Otro método (Explique)
El método de pago varía por empleado o por puesto de trabajo (Explique)

Otro/ Varias Explicaciones

¿Si a los empleados se les paga en efectivo, mantiene el empleador registros de pago?

SíNoNo sé

¿Mantiene el empleador registros de tiempo, respecto a las horas trabajadas por los empleados?

SíNoNo sé

¿Qué idiomas hablan los empleados?

inglés españolmixtectriquicantonésmandaríncoreanovietnamitatagalocambodianohmongtailandéspunyabíhindúrusootro (Por favor escríbalo)

Other Languages

Parte 4. Posibles violaciones por parte del empleador

Las casillas siguientes indican los tipos de conducta de un empleador que viola la ley. Por favor marque la casilla correspondiente si el empleador comete alguna de las siguientes violaciones, o si algún empleado ha sufrido las siguientes violaciones:

Falta de Seguro de Compensación de Trabajadores

Violaciones a las normas sobre salario mínimo

Le pagaron menos del salario mínimo

No le pagaron por las horas de tiempo extra trabajadas

No le pagaron por todas las horas trabajadas, incluyendo tiempo de viaje y tiempo de examen

Cheque de pago sin suficientes fondos

Le pidieron al empleado que devolviera el salario pagado

Falta de prima por turnos divididos

Número estimado de empleados afectados (salario mínimo)

Violaciones a las normas sobre tiempo extra

Falta de pago por tiempo extra diario, por horas trabajadas en exceso de 8 horas por día (o 10 horas por día para los trabajadores agrícolas)

Falta de pago por tiempo extra semanal, por horas trabajadas de más de 40 horas a la semana

Falta de pago por tiempo doble por más de 12 horas al día

Falta de pago por tiempo extra, por trabajar el séptimo día consecutivo dentro de la semana de trabajo

Número estimado de empleados afectados (tiempo extra)

Otros salarios no pagados

Los salarios no son pagados según la tasa acordada por contrato

Falta de prima por reportarse a trabajar como debido

Falta de prima por períodos de comida o descanso no tomados

Número estimado de empleados afectados (salarios no pagados)

Violaciones a las normas sobre talón de cheque

Le pagaron con cheque o dinero en efectivo sin talón de cheque donde se enlistan las deducciones al salario

Le dieron talón de cheque con lista de deducciones con errores o incompleto

No le dieron talón de cheque con lista de deducciones por lo menos dos veces al mes

Número estimado de empleados afectados (talón de cheque)

Violaciones a las normas sobre receso para comer

No le dieron un receso para comer de 30 minutos fuera de sus obligaciones al final de la quinta hora de trabajo

No le dieron un segundo receso para comer de 30 minutos fuera de sus obligaciones cuando trabajó más de 10 horas

Le dieron un receso para comer pero fue menos de 30 minutos

Número estimado de empleados afectados (tiempo para comer)

Violaciones a las normas sobre recesos de descanso

Para los días de trabajo entre 3.5 horas y 6 horas por día, no le permitieron tomar un descanso de 10 minutos

Para los días de trabajo de más de 6 horas y hasta 10 horas por día, no le permitieron tomar dos descansos de 10 minutos

Para los días de trabajo de más de 10 horas y hasta 14 horas por día, no le permitieron tomar tres descansos de 10 minutos

Número estimado de empleados afectados (período de descanso)

Violaciones a las normas sobre fecha de pago

Falta de fecha de pago fijo

Pago tardío de salario

Número estimado de empleados afectados (Fecha de pago)

Violaciones a las normas sobre mantenimiento de registros

Registros diarios inexistentes o erróneos

Registros de nómina de pago inexistentes o erróneos

Falta de aviso a empleados recién contratados (bajo el artículo 2810.5 del código laboral)

Violaciones a las normas sobre gastos de negocio

No se reembolsa el costo de uniformes o son cobrados ilegalmente a los empleados

No se reembolsa el costo de herramientas, materiales, o equipo, o son cobrados ilegalmente a los empleados

Cargos ilegales por escasez, daño, o pérdida de equipo

Número estimado de empleados afectados (gastos de negocio)

Incumplimiento de la obligación de fijar anuncios

Falta de fijar el aviso de la Orden de la Comisión de Bienestar Industrial correspondiente

Falta de fijar el aviso de la Orden de Salario Mínimo correspondiente

Falta de fijar la notificación de fecha de pago

Falta de fijar la notificación de Seguro de Compensación de Trabajadores

Falta de fijar el aviso de la tasa de compensación (solamente para trabajadores agrícolas)

Clasificación errónea

Empleados clasificados erróneamente como contratistas independientes

Empleados asalariados clasificados erróneamente como empleados exentos

Número estimado de empleados afectados (clasificación errónea)

Violaciones a las normas sobre Licencia y Registración

Contratista de construcción sin licencia

Contrato con un contratista de construcción sin licencia

Contratista de trabajo agrícola sin licencia

Contratista o fabricante de prendas de vestir sin registro

Lavadero de autos sin registro

Falta de provisión de comodidad para lactancia

Número estimado de empleados afectados (otras violaciones)

Otras violaciones (explique brevemente)

Número estimado de empleados afectados (otras violaciones)

Por favor provea cualquier otra información acerca de su queja que usted crea que es importante para el Comisionado Laboral

Violaciones a las normas sobre trabajo realizado por menores

Falta de permiso (s) de trabajo válido

Falta de permiso (s) de trabajo para la industria de entretenimiento

Trabajo excesivo u horas prohibidas para menor(es)

Trabajo en condiciones peligrosas para menor(es)

Número estimado de menores afectados

Por favor provea la siguiente información para cualquier menor de 18 años que trabaja para el empleador

Empleados menores de edad

Marque esta casilla si hay empleados menores de edad para presentar su información

Empleado menor de edad

Nombre completo

Edad

Puesto / Tipo de trabajo realizado

Horario normal o estándar de trabajo

¿Cómo se le pagó al menor?

cheque, dinero en efectivo, ambos: cheque y dinero en efectivo, o otro método

¿Se puede usar su nombre en esta investigación?

SíNo

¿Quiere que el Comisionado Laboral mantenga confidencial su nombre e información de contacto?*

SíNo

*El Comisionado Laboral mantendrá la confidencialidad como sea apropiado en cada caso y en la medida estipulada bajo la ley. En algunos casos la información puede que sea dada a conocer.

Yo certifico que la información presentada arriba es una declaración verdadera y según mi leal saber y entender

Firma (nombre completo)